S-4.2, r. 11 - Règlement sur l’élection par la population de certains membres des conseils d’administration des établissements publics

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 10)

ELECTION PAR LA POPULATION

Bulletin de présentation d’un candidat

Nom de l’établissement (ou des établissements)			N° d’identification
			
			
			
Région sociosanitaire: 		Territoire RLSSSS: 				
Section I - Mise en candidature		Section II - Proposeurs	
Nom et prénom du candidat		1- Nom et prénom du proposeur	
Sexe
	M 	F		A	M	J
Date de naissance	Adresse	
			
Adresse		Téléphone	
Municipalité	Province	Code postal		Signature du proposeur*
				
			
Ind. rég.	Téléphone résidence	Ind. rég.	Téléphone travail	Poste	2- Nom et prénom du proposeur	
			
Occupation		Adresse	
Employeur		Téléphone	
* Par sa signature, le proposeur atteste qu’il est majeur, qu’il ne travaille pas pour l’un des établissements indiqués ci-dessus ni n’exerce sa profession dans un centre exploité par l’un de ces établissements et que sa résidence principale est située dans la région sociosanitaire et, le cas échéant, dans le territoire de réseau local de services indiqués ci-dessus.		Signature du proposeur*	
Section III - Consentement du candidat			
CONDITIONS REQUISES POUR ÊTRE MEMBRE
DU CONSEIL D’ADMINISTRATION D’UN ÉTABLISSEMENT			
1.	N’être candidat que pour l’élection concernant le ou les établissement(s) indiqué(s) ci-dessus;			
2.	Résider au Québec;			
3.	Être majeur (18 ans et plus);			
4.	Ne pas être sous tutelle ou curatelle;			
5.	Ne pas avoir été déclaré, au cours des cinq années précédentes, coupable d’un crime punissable de trois ans d’emprisonnement et plus;			
6.	Ne pas avoir été déchu, au cours des trois années précédentes, de ses fonctions comme membre du conseil d’administration d’un établissement, d’une
	régie régionale ou d’une agence;			
7.	Ne pas avoir été déclaré, au cours des trois années précédentes, coupable d’une infraction à la Loi sur les services de santé et les services sociaux ou aux
	règlements;			
8.	Ne pas être membre de la personne morale lorsque l’un des établissements indiqués ci-dessus est une personne morale déjà désignée par le ministre 
	suivant l’article 139 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux ou réputée l’être en application de l’article 601.1 de cette loi;			
9.	Ne pas être à l’emploi du ministère de la Santé et des Services sociaux, d’une agence, d’un établissement ou de la Régie de l’assurance maladie du 
	Québec et ne pas recevoir une rémunération de cette dernière;			
10.	Ne pas être à l’emploi de tout autre organisme dispensant des services reliés au domaine de la santé et des services sociaux et recevant une subvention
	d’une agence ou du ministre;			
11.	Ne pas avoir conclu un contrat de services avec un établissement à titre de sage-femme.			
Je déclare avoir pris connaissance de ces informations et satisfaire aux conditions mentionnées ci-dessus pour être candidat. De plus, j’autorise également la transmission des renseignements contenus au présent bulletin à l’agence de la santé et des services sociaux et au ministère de la Santé et des Services sociaux, si je suis élu membre du conseil d’administration. Les renseignements transmis à l’agence et au ministère sont régis par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.			
En foi de quoi, j’ai signé à 	 le 				
				
		Signature du candidat	
			
Section IV - Acceptation du président d’élection			
CANDIDATURE ACCEPTÉE		CANDIDATURE REFUSÉE	
Motif(s) du refus: 				
				
	
Signature du président d’élection				
Date	
CONFORMÉMENT AUX ARTICLES 64 ET 65 DE LA LOI SUR L’ACCÈS AUX DOCUMENTS DES ORGANISMES PUBLICS ET SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS			
1.	Les renseignements contenus dans ce formulaire sont recueillis pour le compte de l’établissement concerné et, dans le cas des candidats élus, de l’agence de la santé et des services sociaux et du ministère de la Santé et des Services sociaux.	2.		Les renseignements transmis à l’agence et au ministère servent à constituer le fichier des membres des conseils d’administration des établissements de santé et de services sociaux utilisé pour des fins de gestion et de contrôle.	3.	Auront accès à ces renseignements:
	les employés de l’établissement concerné, de l’agence et du ministère dans le cadre de leur fonction;
	tout autre utilisateur satisfaisant aux exigences de la loi précitée.	4.	Les renseignements apparaissant au formulaire sont obligatoires.

A.M. 2006-016, Ann. I; A.M. 2006-020, Ann. I.